三级医院评审标准 (2022年版) l 三级医院评审标准(2022年版)说明 《三级综合医院评审标准(2020年版)》公布实施两年 以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导 医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用.为 指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行 管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强 内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三 级医院评审标准(2020年版)》及其实施细则进行了“更新 式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更 新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对 部分通用术语和编码进行了修订和完善. 本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标. 适用于三级医院，二级医院可参照使用. 第一部分为前置要求部分.共设3节25条评审前置条 款.医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评 审.延期期间原等次取消，按照“未定等”管理.旨在进一 步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度 要求和改革政策的杠杆作用. 第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分.共 设80节154条监测指标.内容包括医院资源配置、质量、 2 安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医 疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期. 本部分在评审综合得分中的权重不低于60%.指导各地深入 推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式. 引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动.各 省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情 况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变.对 于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重 点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政 部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种） 纳入评审内容.其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的 医院，未开展的不纳入评审范围. 第三部分为现场检查部分.共设24节185条.用于对 三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进.本部分在 评审综合得分中的权重不高于40%. 本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用我委发布 的《疾病分类与代码国家临床版2.0》（国卫办医函(2019） 371号).手术名称与ICD-9-CM-3编码采用我委发布的《手 术操作分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函(2019）371 号). 3 第一部分前置要求 ●依法设置与执业 ●公益性责任和行风诚信 ●安全管理与重大事件 一、依法设置与执业 (一)医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》 《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准. (二)违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进 法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借 《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理 条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂 缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目 登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非 独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性 医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公 立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形 式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办 者分配或变相分配收益. (三)违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理 条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术 工作. 4 (四)违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械 监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、 耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要 准入审批的大型医用设备. (五)违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母 婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术. (六)违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者 从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获 取与移植技术. (七)违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液， 非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液. (八)违反《中华人民共和国传染病防治法》《中华人 民共和国生物安全法》，造成传染病传播、流行或其他严重 后果；或其他重大违法违规事件，造成严重后果或情节严重； 卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染 病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一 次评价结果为准). (九)违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处 理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后 果. (十)违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过 技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于 临床，造成严重后果. 5 ...
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