三级医院评审标准(2022年版)实施细则 一、细则说明 总体要求 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由 各省（区、市）卫生健康行政部门确定. 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%. 三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于90%； 判定为乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定为丙等的， 第三部分得分不能低于70%. 第一部分：前置要求 (一)评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及 以上情形的，延期一年评审.延期期间原等次取消，按照“未 定等”管理. (二)省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置要求的情况，征询时间不少于7个工作日. 第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据 一、指标选择原则 (一)维度全面.数据应当包括质量、安全、能力、效 率、运行等多个维度. (二)专科均衡.对于综合医院，18个重点专业质量控 制指标和53个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳 入. (三)基础优先.优先选择本省数据基础较好的指标. (四)体量适宜.指标的数量原则上不低于本版标准的 60%. (五)重点突出.开展限制类技术、人体捐献器官获取 和移植技术的医院，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相 关质控指标；提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务 的医院，必须将国家医疗质量安全改进目标全部纳入. (六)动态调整.根据本省情况动态调整，适当增加或 减少相关指标，但同时要满足第四点要求. 二、数据采集原则 (一)指标数据采集为全评审周期. (二)行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布 的第二年完整取值，当年不计入统计. (三)按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的 年度数据.按年度获取的数据，直接采用. (四)需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评 审采信数据时，按照以下规则： 1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标. 2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或 2 呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标 方向相反的，采用最差的数据. 三、评分规则 (一)规模类和配比类指标.执行“全或无”规则，比 如“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计 “零分”. (二)连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进” 原则给分. 四、数据核查原则 (一)现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核 数据比例不少于医院上报数据的20%. (二)医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据 核查准备指引提供相关资料备查. (三)医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正 负)、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的 均视为错误数据. (四)错误数据，应当按核查后的数据结果再次计 算.并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进 行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）. 错误数据比例 惩罚性扣分比例 1%(含)-2% 5% 2%(含)-5% 10% 5%(含)-10% 20% 10%(含)以上 不予通过 3 五、数据核查准备指引 (一)医院应当准备纳入本轮评审标准的“第二部 分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评 审”标准中涉及的数据目录清单. (二)该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方 式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门， 有条件的应当设置汇总部门. (三)对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据. 第三部分：现场评审 评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度 判断： 【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如 职责、制度、应急预案、规范、流程、计划、报告、总结等 资料. 【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患 者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记 录、各种讨论记录等资料. 【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论， 包括开会集体访谈等. 【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设 备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准 和医院要求评判符合程度. 【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容. 【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈. 【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查. 【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行 检查. 【数据核查】：同第二部分“医疗服务能力与质量安全 监测数据”第四点“数据核查原则”. 5 ...
三级医院评审标准（2022年版）实施细则.pdf
