ICS 11.020 CCS C05 广东省护理学会团体标准 T/GDNAS053-2024 成人心血管外科术后妄的护理 Nursing of postoperative delirium in adult cardiovascular surgery 2024-07-24发布 2024-09-01实施 广东省护理学会 发布
T/GDNAS 053-2024 目次 前言.. II 1范围.. 2规范性引用文件 3术语和定义.. 术后谢 4基本要求. 5评估.. ..1 6防治.. .2 6.1应对心血管外科术后存在谱妄危险因素的患者实施预防措施， 6.2早期活动. 2 6.3环境改善与睡眠管理.. 2 6.4镇静镇痛管理... 2 6.5减少不良刺激 2 6.6营养支持.. 2 6.7认知训练.. 3 6.8心理支持.. 7健康宣教.. 附录A（规范性）ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU-7） 附录B（规范性）护理诡妄筛查量表（Nu-DESC） 5 附录C（资料性）术后诡妄危险因素及预防措施 6 参考文献...
T/GDNAS 053-2024 前言 本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草.
本文件由广东省护理学会提出并归口.
本文件起草单位：广东省护理学会心外科护理专业委员会、广东省人民医院、中山大学孙逸仙纪念 医院、广州中医药大学第一附属医院、南方医科大学南方医院、北京大学深圳医院、中国医学科学院阜 外医院深圳医院.
本文件主要起草人：凌云、申铁梅、朱苏敏、林丽霞、王玮、黎诗欣、程云清、李杰、王玉翠、郑 惠萍、林少燕、吴桂琴、龙洪.
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T/GDNAS 053-2024 成人心血管外科术后妄的护理 1范围 本文件规定了成人心血管外科术后谁妄的基本要求、评估、防治及健康宣教.
本文件适用于各级各类开展心血管外科手术的医疗机构的注册护士.
2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款.
其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本 文件.
T/CNAS39-2023成人手术后疼痛评估与护理 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件.
术后谁妄postoperative delirium 患者经历外科手术主要在术后1-5天内发生的一种急性波动性的精神状态改变，表现为意识水平 下降、注意力障碍和思维混乱.
4基本要求 4.1应对心血管外科术后惠者进行逾妄评估.
4.2应对心血管外科术后患者实施谱妄的防治措施.
4.3应对诡妄患者的主要照护者做好出院健康教育.
5评估 5.1应观察心血管外科术后患者有无谱妄的临床表现： 一一对环境意识的清晰度降低： 一一集中、维持或转移注意力的能力降低： 一一即时记忆和近期记忆受损，发生时间、地点、人物的错位： 一一言语增加或减少： --惊吓反应增强： 一一从低活动到多活动的快捷、不可预测的转变： 一一嗜睡，觉醒后出现幻觉或妄想，睡眠-觉醒周期的逆转.
T/GDNAS 053-2024 5.2应使用谱妄评估量表筛查有谱妄临床表现的患者： --对气管插管患者，宜选用 ICU意识模期评估量表（Confusion Assesment Method forthe Intensive CareUnit-7，CAM-ICU-7）（见附录A）： --对拔除气管插管患者，宜选用护理谱妄筛查量表（NursingDeliriumScrceningScale，Nu-DESC） （见附录B）.
5.3应每天至少使用1次谱妄评估量表对存在谱妄表现的患者进行评估.
6防治 6.1应对心血管外科术后存在逾妄危险因素的患者实施预防措施（见附录C）.
6.2早期活动 6.2.1应早期指导患者进行规范的呼吸、运动、肌肉、定位能力的康复镀炼.
6.2.2宜与医生共同评估病情，尽早协助下床活动.
6.3环境改善与睡眠管理 6.3.1宜维持适宜的温湿度.
6.3.2宜控制白天噪音不超过40~45dB，晚上不超过35dB.
6.3.3宜调小仪器报警音量，可提供耳塞.
6.3.4应调整昼夜光线，可提供眼罩.
6.3.5抢救其他患者时应使用屏风隔离.
6.3.6宜尽量减少不必要物品的摆放.
6.3.7夜间应尽量减少护理操作.
6.3.8必要时应遵医瞩给予助眠药物.
6.4镇静镇痛管理 6.4.1宜每日唤醒，轻度镇静.
6.4.2应尽量避免使用苯二氮卓类镇静药物.
6.4.3应做好疼痛护理，参照T/CNAS39-2023执行.
6.5减少不良刺激 6.5.1应每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的管道.
6.5.2应减少不必要的约束.
6.6营养支持 6.6.1宜尽早给予经口进食或肠内营养.
6.6.2应保持患者大小便通畅.
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