()级高处作业许可证 编号: 作业单位: 现场负责人: 联系电话: 作业地点: 作业高度: 米 作业内容: 申 作业时间:从 年月日时分至 年月日时分 请 作业人员: 栏 我保证高处作业前进行JSA分析,并落实作业前安全交底,在作业过程中负责监督落实各项安全措施.
申请人(作业现场负责人): 年月日时 是否附安全专项方案:口是口否 其他附件(危害识别、应急预案等): 口作业人员身体条件符合要求 口在非承重物上作业时搭设承重板 口对员工进行了培训、交底 口作业人员携带工具袋 安 口配备了合格的监护人 口锚固点适当、充足、牢固可靠独立于工作面 口高处作业配备通讯工具 口设置了合格的、满足用索人员数量的垂直吊绳 全 口设置围栏、警戒线、标识 口设置了合格的、满足用索人员数量的水平吊绳 措 口垂直分层作业中间有隔离 口有合格的上下通道、水平通道 施 口作业照明充足、防爆灯、夜间警示灯 口作业人员100%配备五点式双大钩式安全带 口设置了合格的、满足用索人员数量的 口其他安全措施: 坠落阻止器,并与救生索匹配 承包商作业负责人签字: 年月日时 监 本人已确认高处作业安全措施都已落实,现场满足高处作业条件,我承诺高处作业期间不离开现场,当现场 护 出现异常情况立即通知停止作业.
栏 监护人签字: 年月日时 批 批准人(总包负责人)签字: 监理负责人签字: 相关单位: 准 栏 年月日时 年月日时 年月日时 我已确认该高处作业已经安全的完成,未在施工现场留下任何隐患.
关 申请人: 年月日时 闭 栏 我已确认该作业已按照要求安全的完成,作业票关闭.
批准人: 年月日时 取 因以下原因,作业票取消: 消 申请人: 栏 批准人: 年月日时 备注:本许可证共三联,第一联现场公示、第二联申请单位持有、第三联监理单位留存.