ICS 03.080.01 CCS A 20 MZ 中华人民共和国民政行业标准 MZ/T168-2021 养老机构老年人健康档案管理规范 2021-03-11发布 2021-03-11实施 中华人民共和国民政部 发布
MZ/T 168-2021 目次 前言 术语 5档案内容 6记录要求 7档案管理， 附录A（资料性） 基本信息 附录B（资料性） 健康评估， 附录C（资料性） 日常生活能力（ADL）评定量表 附录D（资料性） 简易智力状态检查量表（MMSE） 附录E（资料性） 健康体检表. 附录F（资料性） 知情同意书.
MZ/T 168-2021 前言 本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草.
本文件由中华人民共和国民政部提出.
本文件由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC315）归口.
本文件起草单位：民政部养老服务司、民政部社会福利中心、北京标准化协会、北京市第一社会福 利院、广州市老人院、苏州市社会福利总院、海南省托老院.
本文件主要起草人：王晗、王焕杰、雷洋、权京华、常华、路玉英、邓永萍、祝恺、高淑红、李星 震.
II
MZ/T 168-2021 养老机构老年人健康档案管理规范 1范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理.
本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案.
2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件.
3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件.
3.1健康档案healthrecord 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和.
4基本要求 4.1机构应建立老年人健康档案管理制度.
4.2机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息.
4.3健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署.
4.4电子健康档案应打印归档.
4.5老年人健康档案建档率应为100%.
5档案内容 5.1老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意 书、辅助检查报告单等.
5.2基本信息内容宣包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、 原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开 机构时身体状况及原因等内容.
参见资料性附录A.
5.3健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力 及简易智力等内容.
参见资料性附录B、CD.
5.4健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸 片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等.
参见资料性附录E.
5.5机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、 慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机 构时情况等内容.
5.6知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、 采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等.
参见资料性附录F.
5.7辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等.
6记录要求 6.1机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录.
6.2机构应查验院前体检报告和年度体检报告，并归档.
6.3机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写.
MZ/T 168-2021 6.4老年人就诊后，机构应记录就诊情况，将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档.
6.5老年人健康状况发生变化时，机构应告知担保人，并签署知情同意书.
6.6老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范，字迹工整、清晰.
应使用蓝黑墨水、碳 素墨水.
6.7健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名.
6.8老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字，时间应采用24小时制.
7档案管理 7.1建档 7.1.1老年人健康档案应编号，同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一档案号.
7.1.2老年人健康档案应由医务人员建立，无医务人员的，可委托其他医疗机构专业人员完成.
7.1.3老年人健康档案应按照健康档案封面、基本信息、机构内外就医情况、知情同意书、检查报告 单、健康体检表、健康评估表及其他相关内容排序.
7.2保管 7.2.1老年人入住机构期间，老年人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管.
7.2.2老年人离开机构后，机构应对老年人健康档案进行整理保存.
老年人健康档案应装订并按档案 号顺序有序归档.
7.2.3老年人健康档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起不少于30年.
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