中华护理学会团体标准 T/CNAS04-2019 住院患者身体约束护理 Nursing care for inpatients with physical restraint 2019-11-10发布 2020-01-01实施 中华护理学会 发布
T/CNAS 04-2019 前言 本标准由中华护理学会提出并归口.
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
本标准主要起草单位：河南省人民医院、北京协和医院、中华护理学会护理管理专业委员会、中日 友好医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、江苏省人民医院、中南大学湘雅医院、国家护理专 业质控中心、北京医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京市第 六医院、北京中医药大学东直门医院、北京海淀医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、首都医科大 学附属北京儿童医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、郑州大学第一附属医院、安徽省立医院、 吉林大学第一医院、天津市第四中心医院.
本标准主要起草人：宋葆云、李黎明、吴欣娟、张红梅、郑一宁、赵菁、刘义兰、顾则娟、高红梅、 么莉、孙超、张辰、刘霞、童素梅、温峥、郭海玲、梁红艳、刘俐惠、杨军华、王颖、娄小平、宋瑰琦、 股欣、唐明霞.
T/CNAS 04-2019 住院患者身体约束护理 1范围 本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除.
本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行.
2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的.
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件.
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括的修改单）适用于本文件.
WS/T367-2015医疗机构消毒技术规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件.
3. 1 身体约束physical restraint 使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及 自己身体的某部位.
3. 2 最小化约束minimizingrestraint 最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动.
3.3 约束替代restraintalternative 可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等.
3. 4 约束用具restraintdevice 用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等.
4缩略语 下列缩略语适用于本文件.
GCS：格拉斯哥昏递量表（GlasgowComa Scale） RASS：Richmond 跌动锁静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale）
T/CNAS 04-2019 5基本要求 5.1应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束.
5.2应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持.
5.3约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策.
6约束评估 6.1应评估患者是否需要约束（见附录A）.
6.2应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书.
紧急情况下，可先实 施约束，再行告知.
6.3应根据评估结果和医瞩，选择约束方式和用具（见附录B）.
7约束实施 7.1约束时应执行查对制度，并进行身份识别.
7.2约束用具的使用应遵循产品使用说明.
7.3保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳1～2横指为宜，约束部位应给予 皮肤保护.
7.4约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上.
7.5约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位.
7.6应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况.
一旦出现并发症，及 时通知医师.
7.7记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等.
8约束解除 8.1约束解除指征 a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或 倾向： b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力： c）支持生命的治疗/设备已终止： d）可使用约束替代措施.
8.2如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录.
8.3约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按 产品说明书处理，并符合WS/T367要求.
2
T/CNAS 04-2019 附录A （资料性附录） 约束前评估内容 A1.意识状态 评估内容 评分 运动能力 6分按盼附运动 5分对疼痛刺激产生定位反应 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3分 异常届曲（去皮层状态） 2分异常伸展（去脑状态） 1分无反应 语言能力 5分 正常交谈 4分 胡言乱语 3分 只能说出单词（不适当的） 2分 只能发音 1分 不能发音 睁眼能力 4分 自发睁眼 3分 能通过语言吩咐睁眼 2分通过疼痛刺激睁眼 1分 不能睁眼 注：总分15分：正常清醒：12~14分：轻度意识障碍：9~11分：中度意识障碍； 4-8分：昏迷：3分：深昏迷 A2.肌力 0级：肌肉无任何收缩，完全瘫疾 1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作 2级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能拍起 3级：肢体能对抗重力拍离床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常 5级：肌力正常，运动自如 注：肌无力指肌力分级≤3级 A3.行为 有攻击性（4分）：有暴力行为 非常躁动（3分）：试图拔出管道 躁动焦虑（2分）：身体剧烈移动，无法配合治疗 不安焦虑（1分）：焦虑紧张但身体轻微移动 清醒平静（0分）：清醒自然状态
