中华护理学会团体标准 T/CNAS06-2019 认知障碍患者激越行为非药物管理 Non-pharmacological management of agitation for patients with cognitive impairment 2019-11-10发布 2020-01-01实施 中华护理学会 发布
T/CNAS06-2019 前言 本标准由中华护理学会提出并归口.
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草.
本标准主要起草单位：首都医科大学宣武医院、北京大学护理学院、复旦大学附属华东医院、四川 大学华西医院、北京协和医院、中国医科大学附属第一医院、福建卫生职业技术学院、深圳市康宁医院、 北京回龙观医院、北京医院、北京老年医院、中日友好医院、北京朝阳医院、天津市第一中心医院、河 南省人民医院、北京大学第一医院、北京大学人民医院、中国人民解放军总医院、北京友谊医院、北京 市第六医院、重庆医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第一医院.
本标准主要起草人：杨莘、王志稳、程云、胡秀英、郭欣颖、王爱平、郑翠红、王永军、魏翠柏、 许冬梅、张建华、邓宝风、王、葡建宇、王申、张俊梅、乔雨晨、李菲菲、吴惠人、贾春玲、刘志英、 柴源、张妍、丁福、董婷婷、张华芳、冷敏敏、王银云、杨雪.
T/CNAS06-2019 认知障碍患者激越行为非药物管理 1范围 本标准规定了认知障碍患者激越行为非药物管理的基本要求、评估、干预策略和预防策略.
本标准适用于各级各类医疗机构、医养结合机构有执业资格的护理人员，其他机构可参照执行.
2术语和定义 下列术语和定义适用于本文件.
2. 1 认知障码cognitive impairment 与学习、记忆、语言、思维、判断等有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起学习、 记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程.
分为轻度认知障碍和痴呆.
2. 2 激越行为agitation 不恰当的语言、声音和运动性行为，分为语言攻击行为、驱体攻击行为、语言非攻击行为、躯 体非攻击行为.
2. 3 非药物管理non-pharmacologicalmanagement 不使用药物，通过个体、照护者与环境之间的相互作用对激越行为进行干预，包括但不限于环 境干预、感官刺激、活动干预、情感支持、调整照护行为等.
3基本要求 3.1应在评估的基础上，针对原因/诱发因素制订干预及预防策略.
3.2应遵循个体化原则制订干预策略.
3.3应在确保安全的前提下应对和疏导，不应强行制止、纠正、对抗.
3.4应与医生、家人及照护者建立沟通，共同制订和实施干预策略.
3.5应首选非药物干预策略.
非药物干预无效时，应与医生沟通，考虑药物干预.
4评估 4.1应在入院时进行评估，判定有无激越行为.
T/CNAS 06-2019 4.2宜通过观察患者或询间照护者，采用“激越行为评估表”（见附录A），评估和记录激越行为 的类型及表现.
4.3出现激越行为者，宜至少每2周评估并记录.
4.4附录A中第1、2项≥3分者，应报告医生，每天评估并记录.
4.5附录A中出现≥3分者，宜进一步评估和记录激越行为的原因/诱发因素（见附录B）.
5干预策略 5.1躯体攻击行为 5.1.1发生时 a）应立即将患者与激惹他/她的环境或人分开.
b）应确保患者安全，管理好周围的贵重物品、易碎物品及锐利物品.
c）应与患者保持安全距离，做好自身防范.
d）应保持冷静，不应对抗或表现出愤怒， e）可尝试由信任的人给予安抚.
5.1.2预防 a）应每天监测和记录躯体攻击行为的类别，评估诱发因素.
b）应在可视范围内接近患者，避免从患者身体背后突然触碰.
c）操作过程中，宜在每个动作前告知患者下一步要做什么.
5.2语言攻击行为 5.2.1有明确指向对象时，应立即将其与患者分开，保持安静，不应争辩.
5.2.2无明确指向对象、且不会危及与周围人的关系时，宜有意忽略.
5.2.3由幻觉、妄想引发者，应认可患者的感受，移除引发因素，可转换话题、引导做感兴趣的事 来转移注意力.
5.3躯体非攻击行为 5.3.1徘徊/游荡 a）应确认活动空间防滑、无障碍、光线充足，有患者安全设施.
b）应在床头设置防走失和防跌倒的标识.
c）应在患者身上携带紧急联系人电话.
d）宜每天陪伴患者散步、做喜欢的活动，不宜限制和使用身体约束.
5.3.2藏/储藏物品 a）应保管好危险物品及患者认为重要的个人物品.
b）不应责怪、说服.
e）宜观察藏东西的地点，引导患者自己找到.
T/CNAS 06-2019 d）宜在患者不在场时清理储藏的物品.
对不会带来异味或风险的物品，可提供储藏空间.
5.3.3重复动作 a）不会危及患者自身及周围人时，宜有意忽略，不应阻止或限制.
b）可在柜子、箱子、抽展里摆放不同额色、性状和质地的物品，让患者翻弄：引导患者做叠衣 服、擦桌子等需要重复的事.
5.4语言非攻击行为 5.4.1反复间或说同一件事 a）应耐心解答，可尝试用小卡片或小白板写上答案.
b）不应责怪、说服、表现出厌烦.
c）可转移注意力，把话题转移到感兴趣的其他事情上.
5.4.2持续要求帮助或引人注意 a）应主动表达关心，多陪伴.
b）不应责怪、说服、表现出厌烦.
6预防策略 6.1应采取措施去除附录B中的诱发因素.
6.2对驱体不适症状引发的激越行为，应与医生协商对症处理驱体间题.
6.3宜保持住所稳定，居室内家具简洁、摆放固定，放置熟悉的个人物品、醒目的时间和定向标识.
6.4对于长期卧床者，可提供贴近患者原有生活习惯及兴趣爱好的感官刺激（见附录C1）.
6.5可根据患者的兴趣爱好和尚存能力，安排和引导患者进行愉悦性活动（见附录C2）.
每次活动 宜30-60min，活动中应给予引导和鼓励，及时调整难度.
6.6与患者沟通时，应放慢语速，采用简单、直接的语言，一次只说一件事或只间一个问题，给出 反应时间.
沟通过程中出现过激情绪时，应立即停止.
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