ICS11.020 T/GDSYXH 广东省医学会团体标准 T/GDSYXH002-2024 互联网医院电子病历格式规范及质量控制 Format specification and quality control of electronic medical records in Internet hospitals 报批稿 （本稿完成时间：2024-10-28） 2024-10-25发布 2024-10-25实施 广东省医学会 发布
目次 前言 引言 1范围. 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本要求， 4.1机构要求. 4.2医师要求 4.3信息设备要求 5电子病历格式. 5.1患者基本信息（电子病历封面）要求 5.2患者及关联人上传资料要求 5.3电子病历资料要求 6电子病历规范. 6.1主诉书写规范. 6.2病史书写规范 6.3辅助检查摘录规范 6.4诊断规范. 6.5处理意见规范 6.6药品名称规范 6.7电子病历归档 6.8病历打印规范， 7质量控制. 8信息安全 参考文献 0T
T/GDSYXH 002-2024 前言 本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草.
请注意本文件的某些内容可能涉及专利.
本文件的发布机构不承担识别专利的责任.
本文件由广东省第二人民医院提出.
本文件由广东省医学会归口.
本文件起草单位：广东省第二人民医院、深圳市人民医院、南方医科大学南方医院、中山大学孙逸 仙纪念医院、南方医科大学附属第三医院、广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）、广州源康 健信息科技有限公司.
本文件主要起草人：周其如、王盛飞、任妮娜、马毓翎、司彤、蔡进中、贺琼、罗敏、关小倩、连 万民、陈文嘉、万耀华、胡春兰、周蔚、徐暗.
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T/GDSYXH002-2024 引言 病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考 的主要依据.
病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据.
互联网医院电子病 历是诊疗的重要载体，它既有结构化信息，也有非结构化的文本、图像和音视频等信息.
互联网医院电 子病历涉及个人基本信息、诊疗数据、穿戴设备数据、用药记录、医患沟通记录等，互联网医院具备一 定的患者数据的采集与存储能力，为贯彻落实《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规 定（2013年版）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等相关要求，对互联网病历进行格式统一，有利于医 疗机构规范管理、便于医生临床工作开展，助力互联网医院间数据共享互通，特制定本指南.
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